21世紀經濟報道記者⠥𐤦–𙦘Ž⠥Œ—京報道

　　進城務工人員，隨遷老人，長期全國性出差人群，因本地醫療資源所限前往外地看病人群．．．．．．異地就醫已成為他們的剛需。

　　但是，長久以來，報銷周期長、墊付壓力大、個人負擔重、往返奔波累，是異地就醫報銷的真實寫照。

　　麵對廣大需求，異地就醫直接結算工作的重要性不言而喻。這項工作由省內到跨省，由住院到普通門診、再到門診慢特病逐漸擴展。

　　李若雲是陝西省職工醫保參保人。2022年7月，身患眼疾的她在當地醫生的推薦下轉診到北京治療。她發現，就醫前隻需在國家醫保服務平台APP進行備案，住院費用便可直接在北京進行結算，不必再回到老家手工報銷。

　　改革繼續往縱深邁進。2022年7月26日，國家醫保局、財政部聯合發布《關於進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》（下稱《通知》），對以往政策進行係統性梳理和整合，著力破解異地就醫備案、結算和協同三個難題。

　　《通知》設定了2025年底前要實現的目標任務：住院費用跨省直接結算率提高到70%以上，普通門診跨省聯網定點醫藥機構數量實現翻一番，達到50萬家左右；群眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病相關治療費用逐步納入跨省直接結算範圍；異地就醫備案規範便捷；基本實現醫保報銷線上線下都能跨省通辦。

　　在受訪專家看來，醫保信息係統的運維管理，異地就醫基金監管，以及如何在推動分級診療與便利異地就醫兩方麵做到平衡，依然是需要深入探索的話題。

　　確保不因報銷難、費用貴影響就醫

　　國家醫保局發布的《2021年全國醫療保障事業發展統計公報》顯示，基本醫保參保人員異地就醫超過1.07億人次，產生醫療費用4648億元，占參保人醫療總費用的15%以上。

　　其中，作為流動人口中的重要一員，農民工一度飽受異地就醫困擾。

　　一位不願具名的公共衛生學者向21世紀經濟報道介紹了“健康遷移”假說。當農民工身體健康時，他們更願意進城務工，此時他們的健康狀況甚至要優於流入地的城市居民；可由於農民工多在製造業、建築業等行業就業，其健康狀況下降的速度更快；一旦患病，他們更多選擇返鄉就醫，異地就醫負擔沉重且報銷不便，是農民工選擇返鄉的重要原因之一。

　　該學者表示，大部分農民工參加的是戶籍所在地的新農合（後轉軌為居民醫保），很少參加工作地的職工醫保。彼時，未經參保地備案的異地就醫參保人需要自行墊付醫療費用，且報銷比例極低。流程方麵也同樣複雜，參保人需要準備病曆、檢查報告、費用清單等紙質材料，回到參保地提交審核。一旦材料丟失或遺漏，還需要兩頭奔波。權衡之下，回到參保地就醫是更佳選擇，繼而限製了人員跨統籌地區自由流動。

　　解決異地就醫問題的呼聲日益高漲。尤其是從2016年開始，跨省異地就醫直接結算工作正式啟動，第一步瞄準的是住院端，而後向門診以及門診慢特病逐漸擴容。

　　國家醫保局發布的數據顯示，2021年以來，在全麵實現住院費用跨省直接結算的基礎上，所有統籌地區實現了普通門診費用跨省直接結算和異地就醫備案跨省通辦，全國一半統籌地區啟動了高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒症透析、器官移植術後抗排異治療等5種門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點。

　　截至2022年6月底，全國跨省聯網定點醫藥機構24.67萬家，基本實現每個縣至少有一家定點醫療機構能夠直接報銷包括門診費在內的醫療費用的目標，全國累計直接結算3772.21萬人次，基金支付2019.76億元。

　　在2021年，居民醫保異地就醫住院的人次比例達到37.67%，顯著高於職工醫保的12.2%。自2018年以來，居民醫保異地就醫住院次均費用和整體住院次均費用的差距正在逐年拉大，職工醫保反而在縮小。

　　中國政法大學政治與公共管理學院副教授廖藏宜對21世紀經濟報道表示，這組數據從側麵反映，隨著異地就醫結算政策的不斷便捷完善、報銷待遇的不斷提升，居民醫保參保人，尤其是先前因報銷難、費用貴而不敢就醫人群的異地就醫需求得以充分釋放。

　　而最新發布的《通知》，更是進一步方便了異地就醫參保人。

　　既往，參保人到省外就醫前需要在線下窗口辦理備案。如今參保人可通過國家醫保服務平台APP、國家異地就醫備案小程序、國務院客戶端小程序或參保地經辦機構窗口等線上線下途徑辦理異地就醫備案手續。

　　過去隻有異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉診人員4種人員可以提交備案申請，且申報備案需要提交的證明頗為瑣碎，如異地居住證明材料、就業證明等。此次《通知》把因工作、旅遊等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時外出就醫人員納入其中。21世紀經濟報道注意到，多地已出台個人承諾製備案，參保人無需再提交相關證明。

　　備案時限短則是過往參保人麵臨的另一痛點。如諸多城市跨省異地長期居住人員的備案有效期為一年，跨省轉診為三個月以內，跨省臨時就醫僅為當次住院有效。一旦超出時限，參保人還需重新提交備案。此次《通知》明確，跨省異地長期居住人員備案長期有效；參保地可設置變更或取消備案的時限，原則上不超過6個月。跨省臨時外出就醫人員備案有效期原則上不少於6個月，有效期內可在就醫地多次就診並享受跨省異地就醫直接結算服務。

　　如果參保人因突發疾病未及時備案，《通知》亦提出允許補辦備案。在跨省出院結算前補辦備案的，可以直接結算；出院自費結算後按規定補辦備案手續的，可以回參保地手工報銷。

　　除了簡化異地就醫流程，《通知》明確，無論是住院、普通門診還是門診慢特病，均按照“就醫地目錄、參保地政策”的要求進行基金支付。

　　其中“就醫地目錄”是指醫保哪些能報要按照就醫地的規定，而“參保地政策”是指起付線、報銷比例、最高支付限額等要按照參保地的規定。

　　《通知》明確支持跨省異地長期居住人員可以在就醫地和參保地雙向享受醫保待遇，跨省臨時外出就醫人員可低於參保地相同級別醫療機構報銷水平。原則上，異地轉診人員和異地急診搶救人員支付比例的降幅不超過10個百分點，非急診且未轉診的其他跨省臨時外出就醫人員支付比例的降幅不超過20個百分點。這在一定程度上提升了跨省異地就醫待遇保障相對低的統籌地區報銷水平，又強化異地就醫結算政策與分級診療製度的協同。

　　異地就醫與分級診療何以平衡？

　　在異地就醫直接結算工作的推進過程中，信息化技術的支撐必不可少。曆時2年11個月的建設，2022年3月底，國家醫保信息平台已在全國31個省（區、市）和新疆生產建設兵團上線，標誌著全國統一的醫保信息平台全麵建成，一改往日各地業務編碼不統一、數據不互認的格局，醫保信息化標準化工作取得裏程碑式突破。

　　國家平台雖已上線，但後續工作仍待完善。2021年以來，各地異地就醫直接結算係統在接入國家平台的過程中，往往需要停機切換；部分醫保經辦機構與定點醫院在辦理備案及結算的過程中也出現了係統故障。《通知》也要求推進係統優化完善，加強係統運維管理和安全保障。

　　要實現普通門診跨省聯網定點醫藥機構數量翻一番的目標，也有賴於醫保信息係統的支撐能力。

　　北京醫院醫療保險管理處處長張群告訴21世紀經濟報道，相較住院而言，普通門診及門診慢特病的直接結算難度更大。因為門診結算的頻次高、時效性強，且各地報銷政策不一，對國家、就醫省、就醫地、參保省、參保地以及定點醫藥機構等各層級醫保係統的網絡通暢率與係統穩定性提出了更高要求。

　　而在廖藏宜看來，除卻係統問題，對於定點醫藥機構的資格認定及醫藥行為的監管，也是影響擴容的重要原因。他介紹稱，門診的發病率較為隨機，較難區分哪些是合理的醫療需求，哪些可能涉及欺詐騙保行為。未來一方麵需要進一步強化各省信息係統之間的信息聯網互認，對重複處方等騙保行為做好預警監管；另一方麵，也需要省級經辦機構通過微信公眾號、漫畫、短視頻平台等多種途徑加強政策宣傳。

　　中國藥科大學國際醫藥商學院教授路雲對21世紀經濟報道表示，異地就醫住院次均費用和整體住院次均費用的差距較大，一定程度上提示異地參保患者遭受“過度醫療”的可能性，從而導致異地就醫費用不合理增長。考慮到居民醫保相對於職工醫保繳費金額相對較低，基金收入相對較少，異地就醫可能對居民醫保基金造成更大壓力，有必要重點關注居民醫保基金的可持續發展，提高居民醫保基金的監管力度。

　　目前，異地就醫的監管責任壓在就醫地肩上。《通知》要求，就醫地經辦機構應將異地就醫人員納入本地統一管理，在醫療信息記錄、績效考核、醫療行為監控、費用審核、總額預算等方麵提供與本地參保人員相同的服務和管理，並在定點醫藥機構醫療保障服務協議中予以明確。鼓勵地方探索DRG（按疾病診斷相關分組付費）/DIP（按病種分值付費）等醫保支付方式改革在異地就醫結算中的應用，引導定點醫療機構合理診療。

　　醫保支付方式改革，意在使有限醫保基金發揮最高效能。在路雲看來，為做實其在異地就醫結算中的應用，主要有三點需要關注。第一，加快推進各統籌地區DRG/DIP支付方式改革，進一步實現統籌地區、醫療機構、病種分組、醫保基金四個方麵全麵覆蓋。

　　其次，各地區DRG/DIP組別設置不同，使得各統籌地區疾病組別設置存在差異，影響異地就醫DRG/DIP的結算。需總結先進試點地區的經驗，促進DRG/DIP組別設置的合理化，進而運用到異地就醫的實際結算中。

　　再次，各地區DRG的價格、DIP的分值和結算單價的設置不同，導致如何在公平合理的前提下為不同病種科學設置點數/分值尤為重要。可借鑒廣州市DIP基準病種法的經驗，選取臨床路徑明確，合並症少、費用相對穩定、發病例數多的病種作為基準病種，以基準病種的次均醫療費用作為基數來計算其餘病種的點數。

　　廖藏宜表示，醫保支付方式改革也為參保地參與異地就醫監管提供了條件。在實際結算過程中，可按照參保地的DRG/DIP支付標準進行結算，同時依托全國統一的醫保信息平台，參保地能夠實時監測每一項醫藥行為的結算清單，一旦發現違規行為可及時推送給就醫地經辦機構核查，從而實現協同監管。

　　廖藏宜進一步指出，隨著異地就醫直接結算便利度的不斷提高，醫療資源薄弱地區的患者會更加傾向於去醫療資源發達地區接受更為先進和創新的診療技術，省會城市和經濟發達地區醫院對患者的虹吸效應可能有加強的趨勢，在國家力推分級診療的大背景下，如何平衡好各種政策之間的關聯，是後續頂層設計層麵需要考慮和優化的問題。

　　路雲具體提出三點建議。第一，細化異地就醫備案和轉診規則，減少常見慢性病這類一般可在參保地解決的不必要的異地就醫需求，鼓勵腫瘤等重大疾病患者後續恢複性治療選擇異地基層醫院或轉回參保地。

　　第二，調整異地就醫報銷規則和比例，比如常見慢性病患者，嚐試適度降低異地三級醫療機構報銷比例，相對增加異地二級、一級醫療機構報銷比例，利用支付杠杆引導患者在就醫地合理分流。

　　第三，促進區域間優質醫療資源的整合。基層與高等級醫療機構、經濟欠發達地區與發達城市地區醫療水平和資源配置存在明顯差距，這也是患者跨區域尋求異地就醫服務的核心原因所在。應當加大三級醫院與基層醫療機構合作，加強人才流通，促進優質資源整合，減少醫療資源配置這一客觀因素導致的異地就醫和“倒三角”求醫行為。

　　2022年7月22日，在國家衛生健康委召開的新聞發布會上，國家衛生健康委體製改革司司長許樹強表示，針對群眾異地就醫流向和重點疾病，目前已經設置10個專業類別的國家醫學中心，建設了50個國家區域醫療中心，建設急診急救領域五大中心累計超過1.4萬個，組建了醫聯體1.5萬個，推動相關優質醫療資源擴容和下沉。下一步，將力爭國家區域醫療中心建設在2022年底覆蓋全國所有省份。

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文章轉載自：新浪新聞

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